Circulaire DHOS/DGS/O2/6 C no 2005-300 du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité : Périnatalité et prévention en santé mentale - collaboration médico-psychologique en périnatalité

Introduction :

Le rapprochement des divers acteurs concernés par le développement global de l’enfant est une donnée récente au sein de la médecine. La culture du monde « somatique » et la culture du monde « psy » sont devenues moins étrangères l’une à l’autre, créant une nouvelle donne anthropologique : l’offre aux familles vulnérables d’un environnement professionnel désormais sensibilisé aux enjeux affectifs de la naissance, capable de déjouer le processus de répétition transgénérationnelle, dans des conditions d’exercice individuel et collectif à promouvoir.

A partir d’une meilleure maîtrise de la mortalité périnatale les médecins ont pu regarder en face les limites de leur technologie, qu’ils avaient pu vivre comme leurs « échecs », sentiment qui freinait alors la possibilité de travailler sous le regard des autres. Le diagnostic anténatal - et les décisions graves qu’il entraîne - a consacré le rapprochement obstétrico-pédiatrique et l’appel à une « aide à penser » lorsque les émotions surgissent avec violence, chez les parents mais aussi chez les professionnels devenus plus disponibles à la dimension affective.

En pédopsychiatrie, une fois dépassée l’impuissance devant des enfants amenés trop tard en consultation, les années 1980-90 ont vu se développer de puissants axes de recherche. Ils ont produit une masse considérable de connaissances, encore kaléidoscopiques et s’opposant parfois les unes aux autres. Même au sein du milieu psychanalytique, le débat a été longtemps passionnel, offrant aux partenaires des autres disciplines l’image d’un champ de bataille où les guerres d’école entravaient pour une part les possibilités de collaboration.

L’accès à la contraception a amené des changements très profonds dans le statut de l’enfant, de la mère, du père. En même temps les techniques de reproduction humaine ont absorbé une bonne part de la réflexion éthique sur des questions qui ne touchent en fait qu’un nombre très limité de familles. Par contre la fragilité des liens parents/enfant, la complexité de la construction psycho-affective de l’être humain, relancent - souvent trop tard - l’inquiétude du monde professionnel, quand ce n’est pas celle de la société dans son ensemble, face à certains tableaux psychopathologiques (problèmes de l’adolescence, violences familiales, toxicomanie, etc.). En témoignent le débordement des consultations pédopsychiatriques, la difficulté à maîtriser les problèmes de comportement des jeunes, les nouvelles formes de pathologie psycho-sociale, le malaise au sein de la psychiatrie.

Le souci d’avancer dans ce sens a amené la DHOS à créer une mission centrée sur les modalités de collaboration entre les acteurs du champ psychique et les acteurs en périnatalité, au moment où l’enfant construit sa sécurité de base, et où un homme et une femme construisent leur identité parentale. Le rapport Bréart-Rozé-Puech de la mission « périnatalité » et certains éléments du rapport Cléry-Melin pour la psychiatrie confirment la convergence d’idées fondamentales, concernant le rôle des professionnels de la naissance, clé d’une politique de prévention.

CONSENSUS DE BASE ET AXES DE RÉFLEXION

1. Consensus de base

De l’avis de tous, l’intérêt d’accélérer la prévention des troubles du développement psycho-affectif des enfants, en améliorant dès la grossesse la sécurité émotionnelle des parents et en mobilisant leurs ressources, est largement admis. Le rôle structurant d’un réseau professionnel fiable, centré sur chaque famille, s’appuyant sur l’expression de ses besoins propres, agissant dans une cohérence suffisante de l’anté au post-natal, relève désormais de l’évidence intellectuelle, mais n’en est qu’à un début d’application.

L’énormité de la tâche, lorsqu’il s’agit de parents bousculés par la vie, la complexité des registres dans une telle prévention, est aussi au premier plan. Comment penser l’ensemble ? Bien souvent, les désordres familiaux n’ont eu d’égal que le désordre des actions menées dans le champ médical, social et/ou psychologique/psychiatrique. Il existe donc un énorme potentiel d’étayage vis-à-vis des familles vulnérables, au travers déjà d’une meilleure coordination des interventions. Reste à opérer un changement culturel profond dans un système largement fondé jusqu’alors sur la réparation après-coup et sur le fonctionnement auto-centré des institutions.

La conscience est largement répandue que persistent des effets pathogènes liées à certaines pratiques professionnelles, malgré les progrès de ces vingt dernières années. Le cloisonnement des services et des institutions, la mise à l’écart durant plusieurs décennies de la dimension affective au cours du processus de naissance, le non-respect de la physiologie et des émotions de la femme et de l’enfant, le manque d’attention à la place du père, ont été repérés comme entravant la construction des liens familiaux et favorisant la maltraitance, ce qui a été confirmé par des publications déjà anciennes. Par contre les effets positifs obstétrico-pédiatriques d’un accompagnement personnalisé, en cours de grossesse et au moment de l’accouchement, ont également été décrits depuis fort longtemps (en particulier sur le taux de prématurité et de césariennes).

Un tournant s’amorce dans les modes de pensée : la sécurité médicale, sociale et émotionnelle des parents doit trouver ses bases en amont, et pas seulement en aval. Il s’agirait de déplacer une part de l’énergie sur une meilleure écoute dès le début de la grossesse, écoute nécessaire si l’on veut anticiper un accompagnement ajusté à chaque étape du processus de naissance puis au domicile. En effet, une fois l’enfant né et rentré à la maison, l’expérience montre que les parents risquent de se replier sur leurs difficultés, du fait de leur culpabilité ou de leur peur d’être jugés. L’exemple le plus frappant est la méconnaissance de la dépression du post-partum qui échappe à la consultation post-natale classique et à l’ensemble des intervenants. Pourtant les études ont montré que les signes prédictifs de cette dépression étaient repérables pendant la grossesse et au décours de l’accouchement.

Un accord général se dessine quant au peu d’intérêt des « grilles de facteurs de risque » concernant la sécurité affective des futures mères, c’est-à-dire leur intimité. Leur maniement peut aboutir à stigmatiser les personnes par le négatif et augmenter leur sentiment de dévalorisation. Par ailleurs les indicateurs les plus pertinents de malaise possible dans la construction des liens familiaux échappent aux grilles de risque classiques. Ils ne peuvent se dégager qu’au travers d’une authentique rencontre, qui permet à la femme et/ou son conjoint de confier les angoisses, les traumatismes actuels ou anciens qui pourraient faire le lit de difficultés ultérieures. Parfois le professionnel percevra un malaise dans la communication qui éveillera sa vigilance mais qui n’aurait pu se déceler au simple interrogatoire, hors d’une rencontre suffisamment bienveillante et prolongée.

Il n’est plus à démontrer que la grossesse est le moment idéal pour ouvrir le dialogue avec les futurs parents, avant qu’ils ne se sentent en échec, mais au contraire dans une dynamique axée sur l’espoir de donner la vie - et une vie qu’ils voudraient souvent meilleure. Ils rencontrent là des professionnels qui se sensibilisent peu à peu aux enjeux affectifs de la naissance, concernant le devenir de l’enfant et des parents eux-mêmes. Ils peuvent se confier au médecin, à la sage-femme, qui justement ne sont pas des spécialistes de l’écoute, mais se trouvent dans une sollicitude soignante et dans une proximité qui mobilise, dans ce moment psychique particulier de l’attente d’un enfant, des éprouvés renvoyant à leurs propres expériences infantiles (rappelons que cette mobilisation émotionnelle est nécessaire à l’ajustement aux besoins d’un bébé).

La reconnaissance, la valorisation, le soutien de ce rôle premier des professionnels médicaux (gynécologue-obstétricien, sage-femme, médecin généraliste), hors duquel il est inutile de penser une véritable prévention, pose déjà de nombreuses questions. Leurs conditions de travail, leur disponibilité, revêtent là une importance majeure, même si leur traitement ne relève pas strictement de cette mission.

Il existe une tendance forte à réduire la prise en charge des émotions à une consultation vers un « spécialiste de l’écoute ». Or la communication humaine, surtout dans ce domaine de la périnatalité, passe aussi par du « non verbal » : bienveillance dans le premier accueil, qualité de présence et de regard, respect dans la manière de toucher le corps, continuité et cohérence des professionnels entre eux..., transparence des transmissions.... Ces éléments, qui résistent aux techniques d’évaluation classique, constituent pourtant le moteur essentiel de la mise en confiance de la femme enceinte et de son conjoint dans le système de soins - première étape d’un processus de changement chez les personnes particulièrement bousculées par la vie. Se sentir accueilli tel qu’on est devient ainsi la meilleure préparation pour que les parents accueillent leur enfant tel qu’il est.

Il n’est pas de dialogue sans cet état d’esprit qui rend le professionnel disponible, et qui imprègne les manières de faire et d’être. Pour cela le professionnel - et l’ensemble des intervenants - ont besoin de se sentir eux-mêmes en sécurité. Il reste à décliner les conditions de cette sécurité, qui renvoient à la formation, à la connaissance des réponses possibles devant les cas difficiles, à la politique d’un service, à la cohérence inter-services, au soutien émotionnel des acteurs...

Les pédopsychiatres entendent, lors des consultations ultérieures pour un trouble de l’enfant, l’absence de dialogue, mais aussi des paroles blessantes, des attitudes décalées, des sensations d’abandon... qui sont venus en quelque sorte verrouiller des éléments douloureux anciens dans un moment où les parents sont très sensibles à leur environnement. Par contre la capacité des professionnels à reparler avec les parents de ce qui a pu être difficile, sans invalider les autres acteurs, représente pour les parents un remarquable modèle éducatif : la capacité à reconnaître compétences et limites mutuelles, comme ils auront à le faire avec leur propre enfant pour ne pas l’enfermer dans leurs propres angoisses ou leur désir de réparation. Ceux qui travaillent en maternité ont fait l’expérience que la capacité du professionnel à reprendre avec la famille ces « dérapages relationnels », clashes ou maladresses, offre un mode d’accès à la vie psychique des parents les plus fermés et peut aider à la réorganisation intérieure de traumatismes anciens - traumatismes non décelables au simple interrogatoire et dont on sait qu’ils font le lit de la maltraitance et de certaines formes de psychopathologie.

Les parents dénoncent aussi l’incohérence, le manque de continuité, les attentes non justifiées, les désaccords perçus entre professionnels. A l’inverse, la perception d’un environnement cohérent a des effets psycho-dynamiques remarquables. Ainsi le concept de « réanimation psychique », en cas de naissance à haut risque émotionnel, s’est imposé au vu des effets immédiats d’une très précise coordination interprofessionnelle de l’ante au post-natal, effets que des consultations psychologiques classiques n’obtiendraient pas. Peu à peu s’est clarifiée la nécessité d’officialiser ce rôle de coordination, qui doit être personnalisé dans les cas les plus délicats, mais qui doit être intériorisé par l’ensemble des acteurs, faute de quoi la notion de « travail en réseau » se viderait d’une grande part de son efficacité sur la famille elle-même. Les conditions pour que se généralise une « culture du travail en réseau » sont à décliner.

Par contre, les spécialistes du psychisme sont désormais admis, accueillis, sollicités dans les maternités et dans l’ensemble du système médical, (malgré quelques résistances résiduelles qui méritent d’être analysées).

Qu’est-ce qui freine encore, sachant par ailleurs l’inflation de la demande de consultations pédopsychiatriques, la fréquence des états dépressifs non repérés chez les mères, le nombre d’enfants placés, et en même temps la méfiance persistante des familles les plus en souffrance vis à vis du système médico-psycho-social ?

2. Les axes de réflexion

Les professionnels entendus au cours de la mission soulignent que l’argument premier de la plupart des acteurs se résume au départ à : « pas de temps, manque de moyens ». Certes cette question est cruciale en cette période et en certains lieux, mais l’argument « manque de temps » a toujours été invoqué, même dans un passé moins difficile, masquant d’autres difficultés. Or, des améliorations considérables ont pu se constater sans moyens supplémentaires significatifs (volonté d’un obstétricien, d’un pédiatre ou d’une sage-femme à susciter une autre dynamique, présence d’un « psy » ajusté à ce type de travail...). La politique du « bricolage » a fait ses preuves et permet d’aborder avec plus de précision la question des moyens en psychothérapeutes qui doit s’accompagner d’une réflexion qualitative : quel psy, et pour faire quoi, avec quelle formation ? De même, la disponibilité émotionnelle des soignants passe par le temps, mais aussi par un ensemble de facteurs de sécurité personnelle et collective.

Encore une fois il serait absurde d’éliminer la question d’une base minimale de moyens humains et de dispositifs hors desquels toute politique de prévention est vouée à l’échec.

Mais il a fallu souvent insister pour que d’autres problèmes se disent, dont parfois les acteurs n’ont pas une vraie conscience, ou n’osent l’exprimer, et qui relèvent plus du qualitatif que du quantitatif. Si des moyens sont nécessaires, ce n’est pas forcément là où on les attendrait.

Parfois des moyens existent mais sont inopérants ou s’annulent mutuellement, particulièrement dans le champ psy.

La non-communication ou l’ignorance mutuelle de divers professionnels autour d’une même famille s’atténuent, grâce entre autres à la politique active de mise en place de réseaux. Si un début d’accès à des formations interdisciplinaires apporte une meilleure connaissance mutuelle, les difficultés de communication entre prrofessionnels et services persistent cependant. Il suffit d’analyser une situation dans la continuité pour constater les superpositions, les divergences de paroles ou d’attitudes que subissent encore les familles, le manque d’ajustement des actions, la tendance du système spécialisé à ignorer le réseau de proximité (médecin généraliste, travailleuse familiale, etc. selon les cas).

Des questions aiguës se posent :

A. - En termes de dispositifs :

Les conditions nécessaires à un repérage précoce des facteurs de vulnérabilité somatique, sociale, émotionnelle, avant la survenue d’éventuelles complications obstétricales où le stress peut jouer un rôle accélérateur.

La lisibilité des collaborations entre les services d’obstétrique et de pédiatrie néonatale et les spécialistes « psy ».

La reconnaissance administrative et financière du temps d’écoute et de liaison pour qu’ils ne dépendent pas seulement de la bonne volonté individuelle.

L’intégration du secteur libéral dans une politique de prévention.

B. - Sur le plan qualitatif :

Peut-on élaborer des « guidances d’accompagnement » qui simplifieraient le repérage pour les équipes soignantes, tout en respectant la singularité des terrains ?

Existe-t-il des indicateurs d’intervention psychologique en périnatalité, ou des modalités de collaboration médico-psychologique qui relèveraient d’un consensus ?

Existe-t-il des règles de transmission interprofessionnelle qui permettent à la famille de rester au centre du réseau de soins et de maintenir sa confiance dans le système ?

Qui peut ou doit assurer l’animation du réseau de soins personnalisé autour de chaque famille pour que soient maintenues cohérence et continuité de l’anténatal à la petite enfance ?

Comment apprendre à penser et à travailler ensemble autour des familles vulnérables qui font l’objet d’interventions multiples ?

Quelles formations pour les soignants afin qu’un nouvel état d’esprit se généralise ?

Quelles formations pour les psychologues et psychiatres pour qu’ils s’ajustent mieux à une pratique neuve ?

Apprendre à travailler ensemble, sous l’évidence, n’est encore qu’un objectif à atteindre qui bute sur de nombreux obstacles, malgré des avancées instructives ici ou là. L’analyse s’est donc centrée sur quatre points essentiels :
 A. La collaboration médico-psychologique en périnatalité.
 B. L’animation des réseaux de soins autour de chaque famille.
 C. La formation psychologique des acteurs de la périnatalité.
 D. La formation des psy à la clinique périnatale et au travail en commun.

A. - La collaboration médico-psychologique

Le concept « collaboration » n’a pas été jusqu’alors un objet de recherche en soi, si bien que chacun reste avec des impressions positives ou négatives, beaucoup de silence, et peu de facilité pour se dire mutuellement ce qui ne va pas.

En général les psy critiquent aisément le monde médical, mais l’inverse n’est pas vrai. On a l’impression qu’en cas d’insatisfaction, le responsable de service s’attribue l’échec, ou n’ose interroger le spécialiste d’une discipline qui n’est pas la sienne. Il est très récent d’entendre énoncer, de la part du monde obstétrico-pédiatrique, une demande de clarification des modalités de collaboration.

Nous avons retrouvé un certain nombre d’échecs enfouis comme des traumatismes. Sans la connaissance du terrain de certains membres de la mission, ces contentieux ne se révèleraient pas. En « grattant », s’est révélée la présence souvent ancienne de psychologues ou psychiatres totalement décalés par rapport aux attentes des services, ce qui a amené à réfléchir sur les conditions d’exercice de ces « psy ». Chez des médecins perçus comme « résistants » à la collaboration se retrouvent parfois ces expériences traumatiques, alors qu’ils ont pu se montrer intéressés par le passé. Il existe aussi de nombreuses expériences heureuses, qui renvoient à des modèles très divers quant aux moyens ou au statut des psy.

A titre d’exemples :

Dans un CHU important en nombre de naissances, trois catégories de psy interviennent, d’appartenance différente, en rivalité, sans communication. Ceci peut aboutir à ce qu’une même mère rencontre plusieurs psy sans communication entre eux.

Sur une région, l’état des lieux montre qu’aucun service hospitalier ne s’est doté de moyens propres en psychologue ou vacations pédopsychiatriques. Pourtant les collaborations existent et progressent, dans des conditions précaires. Un seul service est doté d’une psychologue statutaire : elle est arrivée sans formation, mal à l’aise, et le service ne sait comment lui permettre de travailler, d’où un malaise généralisé.

Dans un service de niveau 3, un psychiatre formé à la clinique périnatale est apprécié pour le soutien qu’il effectue auprès des équipes en même temps que ses qualités cliniques. Un autre pédopsychiatre vacataire prend le contre-pied de ce travail, critique l’engagement des sages-femmes, tout en animant des formations en périnatalité sur un modèle psychanalytique classique. Les sages-femmes se sentent en danger de perdre leur place.

Dans un niveau 2, l’obstétricien, après une mauvaise expérience de collaboration avec un psy, met en place des rencontres avec les services extérieurs et s’engage fortement auprès des mères : résultats immédiats sur le taux de maltraitance ultérieure qui diminue.

a) Des facteurs de collaboration « heureuse ».

(« Heureuse » : quand les partenaires s’entendent pour la qualifier ainsi.)

A première vue, ils pourraient se résumer à la qualité de rencontres interpersonnelles. La personnalité, la sensibilité des uns et des autres jouent bien sûr un rôle essentiel. Ainsi l’on entend de la bouche d’un obstétricien : « il vaut mieux une psychologue fraîche émoulue de la faculté et de bonne volonté, qu’une psychologue expérimentée mais « déformée » par des pratiques non adéquates ou enfermée dans ses propres schémas issus d’autres champs d’exercice ».

Du côté des soignants, sont appréciés :
 l’intérêt du psy pour leur propre place, voire leur propre malaise, intérêt qui s’exprimera par la participation du psy aux activités du service (staffs, relèves etc...) ;
 la disponibilité, c’est-à-dire l’adaptation des réponses au rythme de l’obstétrique (et de la pédiatrie néonatale) : rendez-vous rapides, présence dans les murs, retour d’information immédiat... ;
 une communication aisée, débarrassée d’un vocabulaire inadéquat, et adaptée à la disponibilité des soignants qui ont des contraintes incontournables (trouver le moment où l’on peut se parler) ;
 le souci de la place « psychologique » des médecins et équipes, qui se traduit par la transmission d’outils relationnels, plutôt que le transfert en l’état du contenu des consultations psychologiques, a contrario le refuge dans la confidentialité ;
 la sensation d’une recherche collective où chacun joue un rôle dans la construction des liens familiaux ;
 la capacité à entendre que, derrière la demande de voir une patiente, il y a bien souvent la demande du professionnel de ne pas rester seul.

Du côté du psy, une fois compris qu’il s’agit d’un travail difficile dans le champ des autres, sont cités :
 le sentiment d’être reconnu dans sa spécificité mais aussi dans ses difficultés (sortir de l’idéalisation = le psy qui va tout résoudre) ;
 la confiance manifestée au travers des appels, mais aussi invitation aux activités du service, aux réunions scientifiques...(= intégration à l’équipe) ;
 l’intérêt pour une activité clinique neuve, fascinante par ses ressorts psychodynamiques ;
 le fait de se sentir soutenu dans les moments difficiles, de bénéficier d’une fonction tierce (médecin, cadre...) quand lui-même est mal à l’aise ;
 la sensation d’une dynamique appuyée sur un politique de service ;
 la possibilité de ne pas être seul dans son propre champ pour garder une place différenciée et ne pas se sentir « immergé » ;
 la possibilité d’allier travail clinique direct et indirect (en 2e ligne), ce qui pose la question des moyens.

Les collaborations « heureuses » sont évolutives : les indicateurs d’appel au psy se nuancent au fur et à mesure que s’approfondit la compétence des professionnels de première ligne, le rapport « intervention directe / intervention indirecte » se modifie, permettant au psy de consacrer son énergie aux cas les plus difficiles, au travail de liaison, à l’évaluation, etc.

b) Les difficultés

Vues par les soignants (rappelons qu’il faut aller les chercher car elles ne se disent pas aisément, le malaise n’étant pas toujours accroché à des éléments repérés) :
 toutes les causes de mauvaise communication (langage, désintérêt ressenti, etc.) ;
 manque de culture médicale du psy ;
 transmission de concepts inutilisables ;
 caricature du psy enfermé dans son bureau, parfois attendant les demandes dans son propre service sans mettre les pieds à la maternité ;
 le décalage dans le rythme du travail (l’intervention rapide du psy - au moins par téléphone - exerçant en soi une fonction de réassurance pour l’équipe, même s’il ne voit pas la patiente) ;
 le ou les psy venant avec leurs propres exigences, déconnectées des réalités médicales, parfois « armés », en équipe, sans entendre les demandes du service ;
 la transmission d’outils perçus comme intrusifs, hors protocole d’étude (observation, questionnaires...) - même si certains soignants y adhèrent ;
 le peu d’intérêt marqué pour la place des médecins et équipes, voire la réticence à reconnaître leur rôle dans la vie émotionnelle des patientes ;
 le désordre du champ psy : conflits entre psychologues et psychiatres, entre psychiatre d’enfant ou d’adulte, extrême variabilité des réponses selon les intervenants psy (à noter que derrière cette diversité, les équipes sentent des enjeux de territoire ou de pouvoir).

Vues par les psy :
 manque de temps, manque de moyens ;
 pas de reconnaissance (pas de bureau, pas de demande...) ;
 « résistances » des soignants à la dimension psychologique

mais aussi :
 difficultés à prendre la parole dans les réunions médicales ;
 manque de formation adaptée ;
 violence des projections reçues autour de certains cas... ;
 isolement...

Ces difficultés ne se disent pas aisément et se cachent derrière la plainte de ne pas être reconnu, pas demandé, de manquer de temps, etc. Elles s’expriment fortement lors des formations adéquates.

Par contre, on constate que de plus en plus de psychologues en maternité (ou des pédopsychiatres) s’organisent sur un département, une région, avec des collègues pour se soutenir, mettre en commun leurs expériences, etc., bref sortir de leur isolement. Ceci constitue un élément rassurant pour les équipes médicales, conscientes des difficultés dans les quelles peuvent se trouver certains psy immergés sans préparation dans une culture radicalement différente.

B. - L’animation des réseaux de soin précoces

Le débat a porté :

1. Sur la définition du terme réseau, actuellement source de confusion. On sent que cette pratique nécessite une « grammaire » commune qui n’a pas encore tout à fait établi ses propres règles : faut-il un coordinateur, un référent ? Qui est inclus dans le réseau ? Quelles exigences de fonctionnement, de formation, quelle place pour le psy... ? On entend encore sur les terrains des professionnels, psychiatres y compris, dire : « on lance le réseau », « je vais créer mon réseau », « comment faire quand plusieurs réseaux sont impliqués dans un même cas ? »

Pour les acteurs sensibilisés, c’est l’esprit de réseau qui importe, et qui est difficile à mettre en place : comment se relier entre professionnels choisis par la femme enceinte, garder sa place en respectant celle des autres, n’oublier personne, et offrir ainsi aux familles qui le nécessitent une sorte « d’enveloppe » humaine souple, caractérisée par la lisibilité des rôles en même temps qu’une prise de risque relationnel (pour reprendre l’expression de parents qui se sont sentis « réanimés psychiquement » par une équipe médicale : « chacun était à sa place et les places bougeaient »).

L’interrogation sur la transmission d’informations est centrale et, malgré les écrits sur ce thème, ressortent encore chez la plupart des acteurs des questions multiples : qu’est-ce qu’on se transmet, quelles règles se donner, la confidentialité, etc.

A ce propos sont évoqués les diverses réunions « périnatalité », « staffs de parentalité », qui se sont multipliés ces dernières années. Ces rencontres interdisciplinaires ont permis une meilleure connaissance mutuelle et favorisent le travail de liaison. La limite invoquée tourne souvent autour de la confidentialité. A l’extrême, soit les staffs parlent des dossiers difficiles devant des personnes qui ne sont pas directement impliquées et l’on se demande ce qu’il advient de ce déballage d’intimité, soit on ne parle pas de cas et les réunions finissent par tourner en rond.

Ces réflexions mettent l’accent sur la nécessité de partir de la femme enceinte, des professionnels les plus proches d’elle, et d’élargir peu à peu à d’autres intervenants, sans que personne ne disparaisse, même si l’implication directe de chacun évolue selon les étapes.

Par exemple, le gynécologue-obstétricien ou le psychiatre n’a pas le sentiment que le médecin généraliste disparaît - il ne l’a pas dans la tête - mais pour les parents, cet effacement des uns par les autres n’est pas sans résonner avec ce qu’ils ont pu connaître dans une histoire troublée : la difficulté à maintenir un fonctionnement triangulé, sans gommage des places respectives. A contrario, la capacité des professionnels à penser la place des autres constitue pour certains parents bousculés dans leur trajectoire une sorte de révélation d’une autre manière d’être ensemble, véritable support identificatoire dans l’éducation de leur enfant.

La transmission interprofessionnelle doit être abordée avec la plus grande rigueur. Elle constitue ce par quoi se tisse un environnement humain : « Comment parlons-nous ensemble d’une même famille ? ». Quasiment tous les acteurs ont fait l’expérience du choc éprouvé par les parents lorsqu’ils prennent conscience d’une transmission faite « dans leur dos », surtout si elle a concerné des éléments perçus comme « négatifs » (un diagnostic, un comportement, une décision médicale ou sociale pour leur enfant). On voit bien émerger les prémices d’une démission parentale, ou la perte de confiance des couples dans le système, se traduisant par un repli/refus avec ses conséquences en retour sur le comportement des professionnels. Alors qu’une transmission élaborée avec la femme elle-même lui donne le sentiment d’être active dans l’animation du réseau autour d’elle - composante essentielle de la prise de confiance.

2. Sur les conditions permettant que la femme (le couple) soit acteurs de leur propre projet de naissance et donc animateurs du réseau professionnel.

Le débat actuel sur un entretien proposé de manière systématique autour du 4e mois de grossesse, pour lequel les sages-femmes paraissent les mieux placées, prend là tout son sens, la mise en place ou le maintien du réseau de proximité étant le seul moyen de freiner l’échappée vers une succession de spécialistes.

Les consultations médicales classiques, de courte durée, ont fait la preuve de leur inefficacité dans le registre émotionnel. Les futurs parents ne peuvent s’exprimer, sont rassurés trop vite, n’imaginent pas que ce qu’ils éprouvent peut intéresser le médecin...

Le souhait de transmettre des « messages de santé publique » tombe à plat tant que la femme enceinte n’a pas pu dire ses propres sentiments concernant la venue d’un enfant, ses questions quant aux explorations techniques (triple test, amniocentèse, etc.).

Un entretien précoce avec un professionnel de la naissance permettrait non seulement d’ouvrir le dialogue, de recueillir les facteurs de vulnérabilité, mais constituerait en soi un premier point de sécurité, sans qu’un appel au « spécialiste psy » n’intervienne trop vite, de manière non préparée, éventuellement dévalorisante pour la femme.

En effet les « psy » sont de plus en plus sollicités quand surgit une angoisse, ou à l’occasion d’évènements existentiels, tels la perte d’un enfant, sans qu’ait été activée la relation avec le médecin de famille s’il existe, ou le rôle d’accompagnement des sages-femmes (puéricultrices, aides-soignantes...).

On peut s’interroger sur le message implicite que constitue la proposition systématique d’une intervention psychologique dans les souffrances existentielles : « vous avez besoin d’un psy pour affronter la douleur » - même si cette opportunité représente un gain sur le passé - mais à utiliser avec précaution. Dans le même registre, la proposition trop rapide d’un « psy » peut entraîner la perte de valeur des professionnels de première ligne dans ce rôle qu’ils souhaitent de plus en plus intégrer à leur pratique.

Il faut peut-être réaffirmer que le registre émotionnel passe par la subjectivité et qu’aucune politique de prévention dans le domaine des troubles de la relation parents-enfant ne peut faire l’économie d’un authentique dialogue. Si l’on rate l’opportunité du suivi de la grossesse pour ouvrir ce dialogue, tout sera plus difficile par la suite, les parents n’ayant pas fait l’expérience du soulagement qu’ils éprouvent à se confier, sans être jugés, et de leur capacité à mobiliser l’action professionnelle autour d’eux de manière ajustée à leur vécu.

C. - La formation psychologique des professionnels en périnatalité

Du côté des médecins, la pauvreté des formations de base est connue. Dans la pratique, on voit se dessiner un clivage entre les gynécologues-obstétriciens de culture « chirurgicale » d’une part, plus réticents à l’introduction des psy, plus demandeurs pour les fins de vie, les PMA, mais dans une difficulté de lecture vis à vis de la médecine foetale et des processus d’attachement. Et les gynécologues-obstétriciens de culture plus « pédiatrique » au travers de la médecine foetale, amenés à travailler au coude à coude avec les pédiatres, généticiens etc..., et plus enclins - voire demandeurs, d’une présence psychologique pour les patientes mais aussi dans un éclairage de leur propre réflexion. (avec toutes les nuances selon les endroits et les personnalités).

Quand aux pédiatres néonatalogistes, ils se sont depuis longtemps sensibilisés à la question de l’attachement, depuis les travaux de Kempe et la connaissance du taux de prématurité dans la maltraitance (années 70-80).

Les médecins généralistes ont « bénéficié » du même désert pédagogique, et se débrouillent chacun dans son coin, avec une grande disparité. Il est intéressant de noter que lorsqu’on évoque leur place dans les familles « à problèmes », on entend : « ils n’ont pas le temps ». Or, l’expérience montre que l’appel par un psychiatre d’enfants (ou adulte) dans un esprit de réciprocité, est toujours bien reçu. Par contre ces médecins souffrent grandement du peu d’accessibilité du monde hospitalier.

La communication inter-professionnelle est un élément fondamental de formation mutuelle. Le monde psy est dans ce domaine encore frileux, habité par le fantasme qu’on voudrait transformer les médecins (ou autre soignant) en psychothérapeutes, et par manque de formation au travail indirect. Ainsi de nombreux pédopsychiatres jugent impensable de parler avec un médecin d’un enfant qu’ils n’auraient pas vu eux-mêmes, c’est-à-dire de réagir uniquement sur la place du médecin face à une famille. (cette réflexion s’applique à n’importe quel professionnel).

Sur la place des généralistes, il existe un malentendu : « ils ne suivent plus les grossesses », dit-on. Ce n’est pas tout à fait exact, mais de manière générale ils souffrent de perdre le contact avec leurs patientes enceintes. Par contre, après la sortie, ils sont là, souvent oubliés des autres acteurs, et pourtant point de sécurité essentiel pour la famille (lorsqu’ils existent évidemment), personnage de confiance dans la continuité. Leur rôle face aux dépressions du post-partum serait majeur s’ils étaient plus inclus dans l’évaluation des situations, de l’anté au post-natal - ce qui pose la question de l’indemnisation du travail de liaison.

Quant aux équipes soignantes, la question de la formation est vaste. Nous partirons d’un exemple venu d’un membre de la cellule de pilotage, pédiatre dans une grande maternité. Elle dit : « les aides-soignantes en suites de couches auraient besoin de formation pour un meilleur dépistage des signes d’alarme dans la relation mère-bébé ».

Se trouvent ainsi posées les bases du débat :
 faut-il « dépister » ? Ou faut-il « rencontrer » les mamans ?
 les aides-soignantes en question sont-elles entendues dans leurs propres impressions ?
 que font-elles de ce qu’elles voient ou entendent ?
 quelle représentation ont-elles de leur rôle, de leur place dans une équipe ? Se sentent-elles reconnues dans une fonction de prévention ?
 jusqu’où peut aller leur implication émotionnelle ?
 comment sont-elles accompagnées dans les cas difficiles ?
 quelles représentations ont-elles de ce qui peut exister comme soutien par la suite ?
 comment est introduite la proposition d’une puéricultrice de PMI ? Ont-t-elles connaissance du réseau de proximité de la mère ? Quelles questions peuvent-elles poser ?
 osent-t-elles reprendre avec la mère le déroulement de la grossesse, de l’accouchement.... ?
 osent-t-elles questionner sur un père absent, une grand-mère trop présente, sans se sentir elles-mêmes intrusives ? (mêmes questions pour n’importe qui dans l’équipe, mais les aides-soignantes occupent une place privilégiée de proximité).

Toutes ces questions ouvrent la discussion sur :
 s’agit-il de « formation » au sens classique du terme ? Sur quel mode ?
 s’agit-il d’augmenter la sécurité de l’équipe ?
 de valider la place de chacun dans l’intimité de la famille, et dans un projet de prévention ?
 de favoriser la prise de parole de chacun dans l’équipe lors des reprises de cas ?
 de favoriser la participation à des formations interdisciplinaires qui permettent de mieux connaître les autres acteurs et de s’impliquer sans danger, sachant que l’accompagnement se poursuivra ?

Dans le cadre de la mission, nombreuses sont les personnes entendues qui ont participé à des formations réunissant tous les acteurs impliqués, basées sur la clinique et sur l’expression de la parole de chacun.

Un consensus se dégage sur :

1. La nécessité mais les limites des formations monodisciplinaires.

2. La dangerosité de formations théoriques plaquées faisant l’impasse sur l’expression par les acteurs de leur propre ressenti (ou simplement la non-prise en compte dans ces formations de la place de chacun).

3. L’intérêt des rencontres pluriprofessionnelles : intra et extra-hospitalier, public/privé, médical/social/psy avec un objet commun.

4. La difficulté majeure à l’organisation de telles rencontres, pour des raisons essentiellement culturelles et administratives.

5. Le véritable « verrou » qui bloque en général l’accès des libéraux à toute structure de prévention (concertations, formations...), puisque leur indemnisation est alors nécessaire.

Là encore, le problème n’est pas tant un manque de moyens que la difficulté à sortir du raisonnement « chacun pour soi », « notre formation pour nos agents », que l’on entend encore bien souvent.

Cependant, des expériences se mènent, à l’initiative volontariste de quelques acteurs de terrain, et mériteraient que les ressorts nécessaires à leur réalisation soient activés.

Les « formations en réseau » qui ont débuté dans quelques villes peuvent servir de base pour étudier la difficulté de mise en place et les incitations à promouvoir.

A côté des formations au sens strict, il existe un autre mode de formation, cité plus haut : le travail en commun, et le travail indirect effectué par le psy (dit « travail de couloirs »).

Le travail en commun : entrer dans le champ de l’autre, quel que soit cet autre, enrichit. C’est un apport fondamental du travail en commun. Accepter d’être sous le regard de l’autre permet de se regarder autrement, de penser autrement.

La présence d’un psychothérapeute joue un rôle précis (s’il s’y prête) : se décentrer, penser ce que l’on fait, mettre en mots ce que l’on vit. C’est donc un enrichissement personnel pour chacun et le meilleur outil pour aider les parents dans le même sens : qu’ils puissent eux aussi penser ce qui leur arrive, nommer leurs émotions, se « dé-figer » d’éventuelles positions traumatiques, retrouver leur inventivité... afin qu’à leur tour ils puissent aider leur enfant dans ces mêmes étapes.

D. - La formation des psychologues/psychiatres à la clinique périnatale et au travail en commun ; conséquences sur les pratiques

C’est une question houleuse, car il n’existe pas encore de consensus :
 sur l’intérêt de l’intervention pédopsychiatrique (par rapport aux psychologues, aux psychiatres généralistes) en maternité ;
 sur les modalités de cette intervention ;
 sur les techniques de travail et les modes de réponse ;
 sur le statut du psy ;
 donc sur la formation préalable ou en cours.

Etc...

Force est d’accepter la diversité des expériences, richesse en soi à condition qu’elle ne suscite pas trop de conflits.

Tous les psy ne sont pas d’accord pour dire qu’il s’agit d’une modalité de travail neuve - le champ de la périnatalité s’étant ouvert récemment à la discipline -, et que les outils classiques de la formation psychologique et psychiatrique ne sont pas toujours adéquats ou suffisants.

Dans les expériences satisfaisantes de collaboration, l’attente des familles et des professionnels amène le psy à s’intéresser à la réalité du travail des soignants, aux liens interprofessionnels, au présent et pas seulement au passé, au concrêt et pas seulement à la dimension fantasmatique... En bref, cette clinique heurte pour une part la culture psychothérapique classique qui privilégie la relation duelle, le registre imaginaire, la recherche active du passé pour analyser le présent.

Le terrain est donc miné, passionnel, traversé de théories multiples, de narcissismes fragiles, mais dans une progression certaine.

Les auditions ont permis de dégager quelques éléments de réflexion :

1. A l’intérieur du champ psy :

Nombre de psy n’ont pas de connaissance du bébé, de la femme enceinte.

Certains psychiatres d’enfant ne considèrent pas la grossesse comme faisant partie de la pédopsychiatrie.

En certains lieux il existe un conflit d’intervention entre psychiatres d’adultes / pédopsychiatres (« à qui appartient le bébé ? »), ce qui renvoie à des questions de territoire mais aussi théoriques.

Ailleurs le conflit se situe entre psychologue et pédopsychiatre : par exemple l’intersecteur ou le service universitaire de pédopsychiatrie refuse la présence d’une psychologue in situ mais dit aussi qu’il n’a pas le temps d’intervenir.

Le débat d’école reste passionnel, avec ses conséquences sur les modalités d’intervention (de la chimiothérapie brève sans communication avec l’équipe aux massages des bébés par des psychomotriciennes de service psy, à l’intervention d’infirmières psy auprès des mères... en passant par toutes les formes de travail indirect...)

2. Entre les psy et le champ médical :

Il persiste une méconnaissance (parfois un rejet) de la place relationnelle des acteurs du champ « somatique ».

Une méconnaissance fréquente du métier des autres (techniques, dispositifs, préoccupations).

Un attrait pour la clinique directe plutôt que pour le travail indirect (intérêt professionnel, aisance, position de principe...).

L’absence trop fréquente de formation sur les règles de transmission, se traduisant par un refuge dans la « confidentialité » ou le déversement de théories explicatives ou de confidences reçues.

Une difficulté à penser l’ensemble enfant/parents/professionnels, moindre chez les pédopsychiatres habitués à travailler avec l’environnement.

N.B. Toutes ces remarques renvoient à des cas de figure fréquemment cités, mais il existe heureusement nombre de psy adaptés à ce travail, qui se sont en général formés sur le tas. Les insuffisances sont à considérer comme des éléments féconds de réflexion et non comme un procès de la discipline !

La collaboration en périnatalité n’est pas toujours bien acceptée par les responsables de service pédopsychiatriques (« on leur fait des cadeaux »), dans la difficulté à différencier les besoins propres des équipes médicales (par exemple la présence obligée d’un psy au centre de diagnostic prénatal qui n’a pas toujours abouti, malgré les textes, au dégagement de vacations propres) et ce qui relève des missions d’un intersecteur de pédopsychiatrie (collaborer avec les autres).

Ailleurs peut être ressentie une tendance à « occuper le terrain », la périnatalité étant devenue un enjeu scientifique et de postes, sans avoir réellement élaboré une modalité de travail en commun avec les services concernés. Une autre tendance consiste à demander des outils « lourds », tels des lits spécialisés, dont le fonctionnement onéreux peut dans certains cas paraître décalé par rapport à l’efficacité d’un véritable travail en réseau - celui-ci étant peu lisible et moins gratifiant en termes de moyens. L’alternative d’un réseau personnalisé dès la grossesse peut également éviter la stigmatisation des mères et développer les ressources du milieu habituel. Tout ceci demanderait à être évalué de près, et surtout que l’une ou l’autre des solutions ne s’exclue pas mutuellement.

Malgré un intérêt vif de tous les partenaires, il persiste une grande difficulté à baliser ce champ neuf, et à élaborer des règles de collaboration lisibles par chacun des partenaires et par les tutelles.

Il y a un large débat à mener sur l’utilisation des concepts psychanalytiques auprès des partenaires d’autres champs. L’intérêt pour le temps présent, pour la réalité du corps, pour l’inventivité des acteurs de première ligne, ne fait que s’amorcer. L’élaboration théorique de cette nouvelle clinique n’en est qu’à ses balbutiements et justifierait des recherches prospectives pour valider des concepts interdisciplinaires. Les colloques sur le thème donnent encore peu la parole aux soignants les plus modestes, pourtant les mieux placés pour enrichir la connaissance sur le lien humain.

En résumé l’on pourrait dire qu’il n’est pas aisé pour un psy d’avancer non « armé » dans un champ qui n’est pas le sien. Chacun se protège comme il peut. Le pas n’est pas franchi par nombre de psychologues et psychiatres quant à la formation dont ils pourraient bénéficier à l’écoute de professionnels fortement engagés auprès des patientes et des couples (sages-femmes libérales, hospitalières et de PMI, aides-soignantes, médecins). Par exemple ce que recueillent les sages-femmes lors des rééducations périnéales s’avère très instructif sur la genèse des troubles fonctionnels du nourrisson ou la dépression du post-partum. L’absence d’intérêt mutuel, les difficultés de liaison, entraînent une déperdition considérable de tout ce qui contribuerait à un véritable repérage des risques de perturbations affectives.

Dans le réseau :

La place du psychologue/psychiatre dans l’animation des réseaux de soins pose avec acuité la question de la formation.

Entendre les professionnels confronter leurs points de vue à propos d’une même famille, contenir les émotions, chercher les articulations, se repérer dans ce qui se répète entre dynamique familiale et dynamique professionnelle, apprendre à anticiper pour ajuster l’action, est un exercice difficile, qui demande :
 une bonne connaissance du cadre de travail de chaque professionnel ;
 une sécurité suffisante pour rester neutre ;
 la capacité à prendre la parole devant un groupe si nécessaire ;
 une expérience de la psychopathologie et de l’institution, dans la compréhension qu’elles apportent des processus transférentiels / contre-transférentiels.

Ce travail particulièrement utile ne s’enseigne pas de manière académique et l’on constate que peu de psy y sont à l’aise.

Il y a là un véritable problème de formation, pour lequel une réflexion doit s’engager.

La continuité des soins oblige à regarder de très près le statut des psy intervenant en maternité, de même que les dangers de l’isolement. Il est urgent de fournir aux acteurs des points de repère leur permettant de se situer dans ce qui est encore kaléidoscopique. Il semble qu’au prix d’un meilleur respect mutuel, les différents intervenants de la discipline psychologique ont actuellement les moyens de dégager des processus de travail commun, tout en gardant leur diversité.

Restent à trouver les montages entre « psy in situ », intersecteur de psychiatrie d’enfant, psychiatres d’adulte, pour que les différents registres en jeu dans les graves souffrances familiales puissent se déplier et être abordés là où la compétence s’impose, plutôt que d’être compactés dans un vague « soutien psychologique » ou une chimiothérapie isolée.

Propositions :

1. Ouvrir le dialogue tôt dans la grossesse.

2. Mettre en place un entretien prénatal par une sage-femme (ou un médecin) vers le 4e mois.

3. Définir les objectifs, l’esprit et le contenu de cet entretien, ainsi que la formation nécessaire (voir fiche).

4. Réaliser un état des lieux quantitatif et qualitatif des moyens psychologiques et psychiatriques sur chaque terrain (par l’intermédiaire des CRN, en s’aidant d’un questionnaire).

5. Rendre lisibles les collaborations médicopsychologiques en maternité et pédiatrie néonatale (sortir de la bonne volonté et de l’aléatoire).

6. Augmenter la présence psychologique en maternité là où elle s’avère insuffisante.

7. Affiner les conditions d’exercice des psychologues en maternité : profil de poste, recrutement sur avis des divers services concernés, formation (voir fiche).

8. Assurer la continuité des soins et protéger le psychologue de l’isolement par une articulation lisible avec les intersecteurs de pédopsychiatrie.

9. Confronter et évaluer les divers modes d’intervention psychologique/psychiatrique à l’aide d’études prospectives pluricentrées.

10. Développer et diffuser une « clinique du travail en réseau » à visée psychologique, intégrant l’ensemble des places professionnelles.

11. Impulser des réseaux d’aide psychologique régionaux par l’intermédiaire des CRN (ou du Réseau périnatal régional) et de la télémédecine.

12. Evaluer la part du travail dit « indirect » ou de 2e ligne qu’exige le soutien des équipes soignantes dans le registre émotionnel et le rendre lisible administrativement.

13. Développer une meilleure cohérence et un esprit de « réseau » par des formations adéquates (inter-services pour l’intra-hospitalier, inter-institutions, ville-hôpital).

14. Décloisonner les budgets de formation des centres hospitaliers, des conseils généraux, du secteur libéral pour l’analyse des dossiers difficiles « en réseau ».

15. Intégrer le secteur libéral dans la politique de prévention en promouvant des montages originaux conformes aux décrets sur le réseau (voir document annexe) : unités mobiles, pôles-ressource...

16. Mettre en place un groupe de recherche sur la formation des psychologues et psychiatres pour un exercice original : animation des réseaux personnalisés autour des familles vulnérables, transmission aux soignants d’outils relationnels pertinents...

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FICHE 1 : L’entretien prénatal du 4e mois

FICHE 2 : Améliorer l’intervention psychologique/psychiatrique

FICHE 3 : La formation