Psychiatrie, psychothérapie et psychologie

1. Troubles psychiques

La psychiatrie est une discipline médicale qui s’occupe du diagnostic, de la thérapie et de la prévention de maladies psychiques, de même que de la recherche et de l’enseignement qui s’y rapportent (Hell et al. 2003).

L’offre de soins psychiatriques et psychothérapeutiques permet de traiter les troubles existentiels et comportementaux , y compris les atteintes au développement psychique. En ce qui concerne les traitements en milieu hospitalier, les troubles psychotiques et de l’humeur (en particulier les dépressions), ainsi que les toxicomanies, arrivent en tête des motifs d’admission, qui représentent chacun entre 20 % et 30 % de toutes les admissions, alors que pour les traitements ambulatoires, ce sont surtout les troubles névrotiques et liés au stress qui prédominent.

Plusieurs études réalisées durant ces 25 dernières années en Allemagne, en Grande- Bretagne et aux USA ont montré unanimement qu’environ un quart de la population adulte souffre, dans l’intervalle d’une année, de maladies psychiques nécessitant des soins. Tout juste un cinquième de la population connaît des troubles qualifiés de « mineurs », mais au demeurant, une personne atteinte sur vingt présente des dérangements dits « graves ». Si la plupart de ces troubles peuvent être traités de manière ambulatoire, 0,4 % de la population a besoin d’une admission dans un hôpital psychiatrique (Ernst 1998, p.16). Le tableau n° 1 récapitule les résultats de l’Enquête suisse sur la santé 2002 (Office fédéral de la statistique OFS, Neuchâtel, 2003). Si la majorité des dérangements psychiques sont temporaires, leur réapparition n’est pas rare.

Bien que le recours à une aide médicale (notamment psychopharmacologique) et psychothérapeutique se soit largement intensifié au cours de ces dernières décennies, la question de savoir si les maladies psychiques ont véritablement augmenté sans égard à l’âge du patient est quant à elle controversée. Il est certain que la proportion de maladies psychiques diagnostiquées et traitées s’est accrue.

Les malades atteints au niveau psychique prennent plus rarement l’initiative de se faire soigner que les personnes souffrant d’une douleur physique. En comparaison des maladies physiques, les troubles psychiques naissent plus généralement dans certaines conditions sociales pénibles et sont plus souvent liés à des dommages causés à soi-même. Les maladies psychiques graves conduisent plus fréquemment à la déchéance sociale, à l’isolement et à l’appauvrissement. En ce qui concerne l’assistance à fournir aux personnes souffrant de graves maux psychiques, il est donc particulièrement important de disposer, en parallèle du domaine de la santé, d’un système social (assurance-invalidité, aide sociale de la commune, etc.) et d’un système informel, fonctionnant notamment grâce aux proches.

Un bon tiers des personnes souffrant de problèmes psychiques graves se sentent atteintes dans leur capacité de travail, et près d’un cinquième d’entre elles n’ont pas été en mesure de travailler, tout au moins partiellement, au cours des quatre dernières semaines (Enquête suisse sur la santé 1997, Rüesch/Manzoni 2003, p. 29). Seulement 26% des personnes soignées en clinique psychiatrique exerçaient une activité lucrative avant leur admission (Chris- ten/Christen 2003, p. 66). Le nombre de bénéficiaires d’une rente d’invalidité à cause de troubles psychiques a augmenté massivement depuis le milieu des années quatre-vingts, dans des proportions beaucoup plus importantes que le nombre total de rentiers de l’AI (se reporter également au chapitre 10 de cet ouvrage). En 1997, près de 8 habitants de Suisse sur 1000 ont touché une rente de l’AI à cause de problèmes psychiques (Rüesch/Manzoni 2003, p. 33).

2. Médecine de premier recours et psychopharmacologie

Entre 25 % et 40 % des patients de médecins de famille souffrent, entre autres problèmes ou exclusivement, de troubles psychiques qui, pour une part considérable, ne sont ni diagnostiqués, ni traités. Un grand nombre de malades psychiques préfèrent être soignés par leur médecin de famille plutôt que par un psychiatre. Il n’est pas rare que des malades psychiques gravement atteints restent suivis par leur médecin de famille pour leur traitement ambulatoire. A l’avenir, les troubles psychiques continueront à être traités en grande partie par des médecins de premier recours, notamment dans des régions et pour des groupes de la population qui ont un mauvais accès aux spécialistes de la psychiatrie et de la psychothérapie pour des raisons géographiques ou socioculturelles.

Le manque de formation psychiatrique des médecins de premier recours est un problème mondial. C’est pourquoi l’Organisation mondiale de la santé (OMS) demande, dans son rapport sur la santé psychique, que les professionnels de la santé dispensant les soins de base aient une meilleure formation de base et postgraduée dans la reconnaissance et le traitement des maladies psychiques (OMS 2001). Un groupe d’experts de l’Office fédéral des assurances sociales formule par ailleurs la même exigence (Mattanza et al. 2002, S. 80).

Une amélioration de la formation et du soutien dans le cadre de l’assistance des malades psychiques s’imposerait également en ce qui concerne le personnel prodiguant des soins extra-hospitaliers. L’examen d’un échantillon déterminé au hasard de 595 clients des services d’aide et de soins à domicile (Spitex) dans les cantons de Zurich et de St-Gall révèle que pour 45% de la clientèle, un problème psychiatrique peut être diagnostiqué (Abderhalden et al. 2003). Les organisations d’aide et de soins à domicile ont à ce jour fourni peu de prestations visibles visant à assister les personnes atteintes de dérangements psychiques. L’étude citée ci-dessus met en évidence le manque de soutien technique (par exemple : psychiatrie de liaison), d’instruments d’investigation adéquats, de même que de structures de collaboration. C’est pourquoi les personnes des services d’aide et de soins à domicile chargées des soins et de l’assistance sont souvent dépassées dans leur travail avec les malades psychiques.

La problématique du traitement des malades psychiques dans le cadre de la médecine de premier recours transparaît également au travers de la prescription de médicaments. Les psychotropes constituent une proportion considérable des traitements médicamenteux. Ainsi, en 2002, les médicaments permettant de soigner les maladies du système nerveux central représentaient en Suisse (au prix de fabrique) une part de marché de 16% (soit 583 millions de francs). Seuls les médicaments contre les maladies cardio-vasculaires les dépassent avec 17% (IHA-IMS Health, 2003).

Au cours de la dernière décennie, le développement d’une nouvelle génération d’antidépresseurs (présentant moins d’effets secondaires dangereux que les antidépresseurs classiques) a contribué, parallèlement à la consommation importante et persistante de tranquillisants, à la large diffusion des psychotropes. Toutefois, la consommation inconsidérée d’antidépresseurs et de tranquillisants n’est pas non plus dénuée de tout danger. Ainsi, la consommation inadéquate d’antidépresseurs pourrait accroître le risque de développer certaines manies. Si elle ne repose pas sur un diagnostic solide, la consommation de tranquillisants et d’antidépresseurs dans des situations conflictuelles peut entraîner une dédifférenciation émotionnelle chez les personnes présentant des troubles de la personnalité.

Les progrès réalisés en psychopharmacologie dans le développement d’antidépresseurs modernes à effet sélectif nécessite un diagnostic scrupuleux des états pathologiques d’angoisse et de dépression de la part des psychiatres et des médecins de premier recours.
Faute de quoi les conséquences fâcheuses du développement de médicaments à effet antidépresseur présentant très peu de risques de complication létale se manifesteront à une large échelle compte tenu du risque d’augmentation des syndromes maniaques et autres .

3. Système non professionnel

Les proches des malades psychiques, notamment les parents, ont souvent été désignés, dans les mouvements antipsychiatriques des années 60 et 70, comme les seules causes des maladies psychiques. La recherche empirique n’a jamais été en mesure de prouver de telles accusations. En revanche, elle a pu démontrer que les « expressed emotions », autrement dit la forte tension émotionnelle des proches, peuvent contribuer chez les schizophrènes à une rechute anticipée. De nos jours, le traitement socio-psychiatrique reconnaît les proches en qualité de ressource sociale majeure des malades mentaux gravement atteints et les intègre dans l’assistance apportée à ces patients. Des associations de parents de malades psychiques soutiennent l’entraide des proches et participent à la promotion de la qualité, ainsi qu’à la réforme des soins psychiatriques.

Depuis quelques années, l’entraide et l’aide bénévole respectivement entre et pour les malades psychiques se développent aussi en Suisse. Ces deux ressources recèlent un grand potentiel d’amélioration de la qualité de vie des malades psychiques (se reporter également au chapitre 29 de cet ouvrage). L’Organisation faîtière des groupes suisses d’entraide KOSCH (www.kosch.ch) donne des informations sur les bureaux de contact régionaux et sur le genre de groupes d’entraide qui existent.

Il convient de mentionner ici les organisations d’entraide suivantes, actives à l’échelle de toute la Suisse :
 Association "equilibrium“, dont l’objectif est de faire face aux dépressions (www.depressionen.ch) : soutien des groupes d’entraide et relations publiques.
 Angst- und Panikhilfe Schweiz (www.aphs.ch), dont le partenaire en Suisse romande est anxietas, association d’entraide pour les personnes souffrant de troubles anxieux (www.anxietas.ch) : consultations et relations publiques
 Association de familles de malades souffrant de schizophrénie/ troubles psychiques VASK (www.vask.ch) : entraide, soutien des proches, relations publiques.
 Les organisations d’entraide internationales, „alcooliques anonymes“ (www.anonyme-alkoholiker.ch) pour les personnes souffrant de problèmes de dépendance à l’alcool et „Nar- cotics Anonymous“ (www.narcotics-anonymous.ch) pour les toxicomanes.
 La Fondation Pro Mente Sana (www.promentesana.ch), qui propose une liste de liens assez complète) se mobilise sur le plan juridique, politique et consultatif en faveur des malades psychiques et soutient également l’entraide des intéressés.

4. Psychiatrie et psychothérapie en milieu ambulatoire

Le nombre de psychiatres établis a constamment augmenté au cours de ces dernières années. Le nombre de psychiatres par habitant est nettement plus élevé en Suisse qu’en Allemagne, en Autriche ou encore en France. En 2002, la Suisse comptait 2,7 fois plus de psychiatres en exercice qu’en 1984 (se reporter au tableau n° 2).

Durant la même période, le nombre de médecins généralistes (+ 68 %) et l’effectif total des médecins en exercice (+ 63 %) ont affiché une hausse nettement moins forte. Par contre, l’augmentation du nombre de psychothérapeutes non-médecins a été encore plus marquée (en 2002, ils étaient 15,9 fois plus nombreux qu’en 1984). Cependant, les données sur le nombre de psychothérapeutes non-médecins qui figurent dans le tableau n° 2 sont quelque peu trompeuses dans la mesure où elles se fondent sur les seules statistiques disponibles, à savoir le nombre de membres des associations professionnelles de psychologues, qui sont très récentes en comparaison de celles des médecins. La majeure partie des psychothérapeutes qui en font partie ne sont véritablement organisés que depuis le milieu des années nonante.

Comme le nombre de psychologues au bénéfice d’une formation complémentaire en psychothérapie devrait continuer à croître plus fortement que celui des médecins, il devrait y avoir d’ici quelques années deux fois plus de psychothérapeutes non-médecins que de médecins spécialistes en psychiatrie et psychothérapie, et ces psychothérapeutes non-médecins devraient être aussi nombreux que les médecins spécialistes en médecine générale.

En Suisse, les cabinets de psychothérapie sont répartis de manière extrêmement inégale. En 2002, 41 % des psychothérapeutes non-médecins et 25% des psychiatres exerçaient leur profession dans le seul canton de Zurich, qui représente 17% de la population suisse. En revanche, les cantons d’Uri, d’Unterwald, de Glaris et d’Appenzell Rhodes-Intérieures ne comptaient que quelques psychothérapeutes médecins et non-médecins épars.

Le revenu net des psychiatres est nettement inférieur à celui de tous les autres médecins libres praticiens. En 1997 et 1998, le revenu annuel moyen assujetti à l’AVS des psychiatres exerçant en cabinet ambulatoire (et âgés de moins de 66 ans) se montait à 124’600 francs et celui des pédopsychiatres à 110’700 francs, soit respectivement 58% et 52% du revenu moyen de tous les médecins en exercice, égal à 213’500 francs. Les médecins généralistes gagnaient quant à eux 192’000 francs (90%), tandis que les médecins chirurgiens affichaient un revenu moyen de 297’300 francs (139%) (Hasler 2002). Néanmoins, la durée de travail n’est pas prise en compte dans la statistique de l’impôt fédéral direct sur laquelle ces chiffres s’appuient.

Comme toutefois une thérapie dure longtemps dans cette spécialité, les coûts par cas traité y sont quatre fois plus élevés que pour les traitements dispensés dans le cabinet du généraliste. Les caisses-maladie exercent par conséquent une pression croissante sur les psychiatres pour qu’ils réduisent la durée des longues psychothérapies. Les méthodes fondées sur la psychologie du subconscient et sur la psychanalyse, qui s’inscrivent souvent dans la durée, ont prédominé dans l’orientation thérapeutique des psychiatres depuis la Deuxième Guerre mondiale. Ce n’est que depuis les années nonante que des processus cognitifs et tirés de la thérapeutique du comportement sont davantage appliqués. Plus souvent que dans les cabinets du médecin de famille et dans les institutions psychiatriques étatiques, mais en aucune façon à titre de règle générale, des patients appelés patients « YAVIS » sont traités dans les cabinets de psychiatres. YAVIS est en fait l’acronyme de Young Attractive Verbally skilled Intellectual Successful people, en d’autres termes, des personnes relativement jeunes, belles, s’exprimant avec aisance, intellectuelles et ayant tout pour réussir dans la vie, qui font elles-mêmes la démarche, parce qu’elles sont motivées et désireuses de coopérer, de suivre une psychothérapie d’une certaine durée.

Compte tenu des dispositions encore en vigueur à l’heure actuelle, non seulement les médecins spécialistes en psychiatrie et en psychothérapie, mais aussi tous les autres médecins en exercice, même s’ils ne disposent pas de la formation adéquate, peuvent effectuer des psychothérapies et les facturer à charge des caisses-maladie. Dans le nouveau tarif des médecins Tarmed, la facturation de la psychothérapie aux caisses-maladie sera l’apanage exclusif des médecins qualifiés en la matière.

Même si Tarmed entre en vigueur, peu de choses changeront à court terme si le principe de la sauvegarde des avantages acquis s’applique, en d’autres termes, si les médecins en exercice qui ont jusqu’ici facturé des psychothérapies peuvent continuent à le faire à l’avenir, et que la preuve d’une formation qualifiée en psychothérapie n’est exigée que pour les médecins nouveaux praticiens.

Les services psychiatriques ambulatoires et semi-hospitaliers étatiques ou subventionnés par l’Etat traitent en totalité moins de patients, mais en moyenne, des cas plus lourds et plus isolés socialement que ceux suivis par les psychiatres et les psychothérapeutes en pratique privée. Ces services seront de plus en plus rattachés à des réseaux de traitement sectorisés et peuvent contribuer à réduire la durée du traitement hospitalier, ainsi qu’à améliorer l’intégration sociale et la réadaptation.

5. Psychothérapie par un non-médecin

A différents égards, l’activité psychothérapeutique des psychologues n’est pas actuellement régie ni reconnue par l’Etat actuellement. Les titres de « psychologue » et de « psychothérapeute » ne sont pas protégés, seuls quelques cantons octroient une autorisation d’exercer et une imputation à charge de l’assurance de base obligatoire n’est possible que pour les « psychothérapies dites déléguées ». C’est-à-dire que les médecins en exercice peuvent envoyer des patients chez des psychologues qu’ils emploient comme salariés ou chez d’autres psychothérapeutes non-médecins afin de les y faire soigner pour leurs troubles psychiques.
Cette psychothérapie déléguée doit avoir lieu dans les locaux du médecin qui délègue et établit le décompte à l’attention des caisses-maladie. Dans le canton de Zurich, les psychothérapeutes non-médecins ne reçoivent jusqu’à la fin 2003 que 80 francs par heure de traitement (brut) de la part des caisses-maladie, alors que les psychiatres peuvent facturer le double de ce tarif. Avec l’introduction du tarif Tarmed, les honoraires de psychothérapie déléguée augmenteront substantiellement. Dans le canton de Zurich, la Société des médecins et santésuisse se sont entendus sur une valeur de point de 97 centimes. Dès le 1er janvier 2004, les psychothérapeutes délégués pourront ainsi facturer 145 francs et les psychiatres 208 francs par heure de thérapie, pour autant que Tarmed entre en vigueur comme prévu.

A l’heure actuelle (jusqu’en 2003), ni les médecins qui délèguent, ni les personnes qui effec- tuent la psychothérapie par voie de délégation, ne doivent apporter la preuve d’une quel- conque formation en psychothérapie. Dans le nouveau tarif des médecins Tarmed, il était initialement prévu que seuls les médecins spécialistes en psychiatrie et en psychothérapie auraient le droit de déléguer. Le glas de la délégation par les médecins généralistes aurait ainsi été sonné. Les sociétés de spécialistes concernées veulent maintenant que tous les médecins puissent obtenir l’habilitation à déléguer pourvu qu’ils aient suivi une formation correspondante de soixante heures. En été 2003, aucune décision n’avait encore été prise au sujet de la réglementation qui serait applicable en la matière à l’avenir.

La psychothérapie pratiquée à titre indépendant par des non-médecins est aujourd’hui financée par les assurances complémentaires et par les patients qui supportent eux-mêmes les coûts des consultations. A partir des informations fournies par les associations professionnelles, santésuisse, l’association des assureurs-maladie suisses, a établi une liste de 2721 psychothérapeutes non-médecins habilités à recevoir des prestations des assurances complémentaires.

Cette liste réunit des thérapeutes qui remplissent les critères relatifs à la formation de base et complémentaire définis par trois associations reconnues, qui sont les suivantes (état : mars 2003) : 1234 thérapeutes de la Fédération suisse des psychologues FSP, 922 thérapeutes de l’Association suisse des psychothérapeutes ASP, 56 personnes de l’Association Profession- nelle Suisse de Psychologie Appliquée SBAP, de même que 208 thérapeutes qui satisfont aux exigences de deux ou de chacune des trois associations. Il y a en outre sur cette liste 301 thérapeutes qui sont membres extraordinaires de ces associations, ou encore qui ne sont affiliés à aucune association.

La prise en charge par l’assurance de base d’actes de psychothérapie exécutés par un non-médecin exerçant à titre d’indépendant serait en principe possible selon la loi sur l’assurance-maladie LAMal. L’élaboration d’une ordonnance sur ce sujet a cependant échoué dans les années nonante en raison des divergences séparant les intéressés (associations de psychologues et de psychothérapeutes en concurrence, professeurs des hautes écoles, fédération des médecins suisses FMH et assureurs-maladie). Malgré cet échec, un consensus a pu être trouvé, selon lequel des psychothérapeutes qualifiés et non-médecins pourraient travailler à charge de l’assurance de base sur prescription médicale, par analogie aux physiothérapeutes indépendants. En revanche, les médecins praticiens sans formation spécialisée adéquate ne pourraient plus facturer d’actes de psychothérapie. Selon toute vraisemblance, des dispositions y relatives entreront en vigueur, mais pas avant un à cinq ans.

Il convient de se pencher en premier lieu sur la loi fédérale sur les professions de la psychologie (loi LPsy). Le projet élaboré en décembre 2002 par une commission d’experts a été soumis à la procédure consultative en 2003. Il sera probablement présenté au Parlement en 2004 et ne pourra donc pas entrer en vigueur avant 2005. La loi LPsy réglemente la formation de base des professions qualifiées de la psychologie, qu’il s’agisse de la filière universitaire ou HES, de même que la formation postgraduée et continue obligatoire pour les différentes professions de la psychologie telles que la psychothérapie, la psychologie pour enfants et adolescents, la psychologie clinique, la neuropsychologie, entre autres, et assure la protection des titres correspondants et dénominations de chacune des professions. A l’avenir, il faudra avoir obtenu un master en psychologie dans une université pour pouvoir suivre une formation postgraduée en psychothérapie. La loi prévoit des dispositions transitoires très souples : Les personnes ayant travaillé en tant que psychologue pendant plus de cinq ans pourront continuer à exercer cette profession, même si elles ne remplissent pas les nouvelles conditions.

Lorsque la loi LPsy et toutes les procédures cantonales d’autorisation d’ouverture de cabinet seront entrées en vigueur, les professions de la psychologie continueront à prendre de l’importance dans le système de santé. A la longue, il ne sera pas possible d’empêcher un financement adéquat de la psychothérapie pratiquée à titre indépendant par les non-médecins dans le cadre de l’assurance de base obligatoire.

6. Coût et utilité de la psychothérapie

Comme aucune statistique complète n’est disponible sur les différentes catégories professionnelles concernées et les divers agents payeurs directs, les indications et les estimations relatives au coût et à l’utilité de la psychothérapie en Suisse sont très variables. Les estimations les plus fiables de point de vue de l’expertise proviennent de l’étude de Beeler et al. (2003). Dans le cadre de celle-ci, les résultats des enquêtes téléphoniques menées auprès d’un échantillon de 670 psychothérapeutes, tiré au hasard à partir des données disponibles des registres et stratifié par catégorie professionnelle, ont été extrapolés à l’échelle de toute la Suisse.

En 2000, le coût global de la psychothérapie ambulatoire en Suisse a atteint 579 millions de francs, dont 396 millions de francs (soit 68 % de la totalité des coûts selon Beeler et al. 2003) ont été supportés par l’assurance de base obligatoire des caisses-maladie. 40% des patients ont suivi une psychothérapie chez un psychiatre, 24% chez un médecin traitant (médecins de premier recours), 25% chez un psychothérapeute non-médecin titulaire d’un diplôme universitaire en psychologie, et 11% chez un autre psychothérapeute non-médecin.
Si la psychothérapie pratiquée à titre indépendant par des thérapeutes non-médecins titulaires d’un diplôme universitaire en psychologie avait été prise en charge dans le cadre de l’assurance de base, cette dernière aurait eu à supporter 162 millions de francs supplémentaires dans le domaine de la psychothérapie (Beeler et al. 2003).

Une publication de l’Office fédéral de la statistique (OFS) indique que le coût de la psychothérapie a atteint 149 millions de francs en 2000 en Suisse, soit un quart seulement du montant estimé dans l’étude de Beeler et al. (2003). Cette différence s’explique par le fait que l’OFS a uniquement pris en compte la psychothérapie exercée à titre indépendant par des non-médecins (Rossel 2002, p. 46).

Selon les indications du pool de données de santésuisse, l’assurance de base a déboursé en 2000 pour la psychiatrie ambulatoire 333 millions de francs (Sturny et al. 2004). Ce chiffre englobe l’ensemble des dépenses comptabilisées pour les psychiatres en exercice, et pas uniquement pour les actes de psychothérapie, mais aussi surtout pour les médicaments, tandis que les coûts des actes de psychothérapie dispensés par les médecins de famille, ainsi que la psychothérapie déléguée par les médecins traitants, rentrent dans la médecine générale.

En psychothérapie, il est encore plus difficile que dans d’autres spécialités du domaine de la santé de mesurer l’utilité d’une thérapie en termes monétaires. Frei et Greiner (2001) ont tenté d’estimer l’utilité de la psychothérapie du point de vue socio-économique en calculant les économies potentiellement réalisables en médecine somatique grâce à une psychothérapie suivie dans des conditions optimales. Environ 830’000 patients auraient besoin d’une psychothérapie, dont 280’000 pour une préparation à une opération et 550’000 pour des maladies psychogènes qui sont traitées de manière ambulatoire par un médecin. Les auteurs de l’étude ont ainsi admis que, grâce à la psychothérapie, le séjour hospitalier pourrait être réduit 3,5 jours en moyenne et le traitement ambulatoire chez un médecin écourté de 11 consultations par patient. En contrepartie, 8500 psychothérapeutes devraient, à l’échelle de toute la Suisse, faire suivre des thérapies de courte durée de 15 heures en moyenne.

Il en résulterait des économies annuelles de 2’050 millions de francs en médecine somatique et des coûts supplémentaires de psychothérapie de 960 millions de francs, et au bout du compte des économies nettes se chiffrant à 1’090 millions de francs.
Toutefois, cette simulation présuppose une très grande volonté de coopération de la part des patients et des médecins de la médecine somatique, des psychothérapies courtes et efficaces, ainsi qu’un nombre très élevé de psychothérapeutes impliqués. Ces hypothèses sont totalement irréalistes.

7. Psychiatrie en milieu hospitalier

Pour la plupart des gens, il est plus pénible d’entrer dans une clinique psychiatrique que dans un hôpital ordinaire Les hôpitaux et cliniques psychiatriques publics sont tenus d’accepter également des patients difficiles, incompréhensibles ou agressifs, pour autant qu’il existe un risque notable de dommages pour les patients eux-mêmes ou pour autrui et que l’encadrement social de ces patients, tout comme les services ambulatoires, ne puissent plus les prendre en charge.

En 2000, 15’534 patients ont été admis contre leur gré dans une clinique psychiatrique de Suisse, ce qui représente 29,1% des admissions. 53’390 admissions ont été enregistrées au total, dont 9’948 ont eu lieu sous la contrainte (soit 18,6% de toutes les admissions) au moyen de ce que l’on appelle une „privation de liberté à des fins d’assistance " en vertu de l’article 397a du Code civil suisse et 5’586 (10,5%) sans le consentement véritable des personnes admises, mais sans privation de liberté à des fins d’assistance. Ces dernières ont été poussées par des personnes de leur entourage telles que leurs proches, leur médecin ou encore leur employeur à demander leur admission sur une base „volontaire“. Au fond d’elles-mêmes toutefois, elles ne croient pas qu’elles ont besoin d’un traitement psychiatrique en milieu hospitalier. Les statistiques des admissions forcées sont des extrapolations à partir des données complémentaires sur la psychiatrie publiées pour la première fois dans le cadre de la statistique médicale de l’Office fédéral de la statistique pour 17 cantons suisses (Sturny et al. 2004).

Le pourcentage d’admissions forcées varie énormément d’un canton à l’autre, car de très grandes différences cantonales existent, tant au niveau du traitement des cas de privation de liberté à des fins d’assistance qu’à celui de la manière générale de gérer les cas de maladies psychiques graves. Moins de 15% de personnes admises contre leur gré ont été annoncées dans les cantons du Tessin, du Valais et d’Obwald tandis que des pourcentages variant entre un tiers et 51% ont été enregistrés dans les cantons de Zurich, de Berne et de Genève.

En Suisse, pays dans lequel la tradition de l’assistance paternaliste est bien ancrée, les traitements psychiatriques contre la volonté du patient sont justifiés moralement. Toutefois, compte tenu de l’évolution générale de la société qui devient toujours plus individualiste, ces traitements sont de plus en plus remis en question en vertu de l’argument selon lequel chaque individu a le droit de disposer de lui-même. Les défenseurs de cette forme de liberté oublient souvent que l’alternative au traitement sous la contrainte en milieu hospitalier psychiatrique est fréquemment l’emprisonnement des malades psychiques, tellement moins humain et sûrement pas indiqué du tout sur le plan psychothérapeutique. Personne ne souhaite connaître en Suisse la situation des USA, où il y a beaucoup plus de malades psychiques dans les prisons que dans les cliniques (Horwitz 2002).

Le dilemme fondamental de la psychiatrie en milieu hospitalier réside dans le fait que, d’une part, la thérapie psychiatrique est plus efficace chez les patients motivés et coopératifs et que le personnel psychiatrique n’utilise la contrainte qu’à contrecœur. D’autre part toutefois, les patients non coopératifs doivent aussi être admis, et au besoin recevoir un traitement sous la contrainte. Les tentatives d’ouverture des divisions dans le but de « déstigmatiser » les patients et d’améliorer à la fois l’image des cliniques psychiatriques et le climat thérapeutique sont ainsi toujours entravées par l’obligation d’admettre des patients suicidaires, agressifs ou violents.

La Suisse compte 60 hôpitaux et cliniques psychiatriques et établissements pour le traitement de la dépendance dirigés par des médecins. En 2001, 6,5 sur mille habitants de Suisse ont été hospitalisés en psychiatrie (Office fédéral de la statistique, 2003, statistique des hôpitaux). Ce taux d’hospitalisation psychiatrique est relativement élevé en comparaison internationale et varie très fortement d’un canton à l’autre. Il est très haut dans les cantons de Bâle- Ville (13,3), Genève (10,2), Neuchâtel (9,9) et Vaud (8,9) et très bas dans les cantons de la Suisse centrale, Nidwald (2,0) et Obwald (1,9), qui sont dotés d’une seule division psychiatrique se trouvant dans un hôpital pour soins physiques.

Les groupes de diagnostics rencontrés le plus fréquemment dans les cliniques psychiatriques sont, représentant chacun environ un quart des admissions, les troubles dus à la toxicomanie et à l’alcoolisme (diagnostics F1 selon la classification CIM-10 ; 26% des admissions), les troubles schizophréniques et schizoïdes (diagnostics F2, 24%) de même que les troubles de l’humeur (diagnostics F3, 24%). 11% des admissions interviennent à cause de troubles névrotiques et de réactions au stress (F4), les autres groupes de diagnostics étant plus rares (Christen/Christen, 2003, p. 45).

La répartition des diagnostics est tout à fait différente en ce qui concerne les clients de la psychothérapie ambulatoire. Selon des données de base collectées en 2001 pour 1292 psychothérapeutes médecins et non-médecins, les troubles névrotiques et les réactions au stress (F4) sont de loin la cause de consultation la plus fréquente (32% de la clientèle ; Schweizer et al. 2002, S. 135). Les troubles de l’humeur (affectifs) constituent la deuxième cause de consultation psychiatrique ambulatoire (F3, 19%). Les deux autres causes répertoriées ci-dessus, qui correspondent à des troubles graves, sont fréquentes dans les cliniques psychiatriques, mais assez rares en psychothérapie ambulatoire : Les troubles dus à la toxicomanie et à l’alcoolisme (F1) ne représentent le diagnostic principal que dans 5% des cas et les troubles schizophréniques et schizoïdes (F2) ne sont diagnostiqués que pour 3% des clients de la psychothérapie ambulatoire.

La durée de séjour dans les hôpitaux et cliniques psychiatriques est répartie de manière très inégale et est nettement plus longue que dans les hôpitaux ordinaires. La moitié des patients séjournent entre 1 et 23 jours dans les cliniques psychiatriques de Suisse alors que les autres y demeurent, pour une part, bien plus longtemps : 20,9 % y restent plus de 60 jours, la moyenne arithmétique étant de 82 jours. 4,4 % des patients y séjournent plus de six mois et 1,6 % plus d’un an (sorties enregistrées en 2000, pour lesquelles la date d’admission était connue, statistique médicale de l’OFS, Sturny et al. 2004). C’est surtout du point de vue des thérapies de longue durée que les cantons et les cliniques se différencient. Avec un pourcentage de traitements d’une durée de plus de six mois inférieur à 1%, les cliniques des cantons de Bâle-Ville, du Jura et du Tessin font suivre des thérapies particulièrement courtes, tandis que les cliniques des cantons de Neuchâtel, Thurgovie et Zurich affichent un nombre particulièrement élevé de patients de longue durée avec une proportion de thérapies d’une durée supérieure à un an de plus de 2,5% (Sturny et al. 2004).

Les répondants des coûts (l’Etat et les caisses-maladie) exercent des pressions pour que l’on fasse sortir les patients chroniques de longue durée (séjour de plus d’un an). Moyennant un bon encadrement socio-psychiatrique, une partie de ces patients pourrait vivre de manière autonome ou dans des logements bénéficiant d’une assistance. Les autres sont hébergés dans des établissements résidentiels souvent retirés pour patients de longue durée.
Dans de telles institutions, les malades atteints chroniquement de troubles graves sont parfois moins bien encadrés que dans les cliniques.

Les personnes souffrant de maladies psychiques aiguës, qui ont besoin d’un traitement hos- pitalier relativement long, sont de plus en plus prétéritées par les répondants des coûts et, suivant le canton et l’assurance-maladie, leurs coûts de traitements sont pris en charge de manière très variable. Dans le canton de Zurich, les patients de psychiatrie cessent déjà d’être considérés comme des cas aigus dès le 61e jour d’hospitalisation et doivent ensuite supporter eux-mêmes une partie des frais de traitement. Dans le canton de Berne, les organes responsables des coûts prennent en charge l’intégralité des frais pendant 180 jours. Les assureurs-maladie prétéritent les malades psychiques sous le régime des assurances complémentaires également.

En 2001, un jour de soins dans un hôpital ou clinique psychiatrique de Suisse coûtait en moyenne 524 francs, ce qui est beaucoup moins que dans un hôpital central de soins généraux (1357 francs par jour de soins) ou dans un hôpital de taille plus petite (895 francs par jour). En raison de la longue durée du séjour en comparaison des établissements hospitaliers ordinaires, une thérapie stationnaire en psychiatrie coûte toutefois 28’700 francs en moyenne, contre 10’000 francs par cas de traitement dans les hôpitaux centraux et 6’700 francs dans les hôpitaux plus petits (Office fédéral de la statistique 2003 : statistique des hôpitaux).

L’exploitation des cliniques psychiatriques de Suisse a coûté 1’529 millions de francs au total en 2001 (sans les frais d’investissement). Cela représente 10,5% des frais d’exploitation de l’ensemble des hôpitaux, qui se montent à 14’556 millions de francs. Les cliniques psychiatriques employaient 14’099 personnes, soit 12,1% du personnel de tous les hôpitaux en équivalence de postes à temps plein. Elles ont dispensé en 2001 2,761 millions de jours de soins (20,0% de tous les hôpitaux ; OFS 2003 : statistique des hôpitaux 2001). En Suisse, un jour de soins hospitaliers sur cinq est par conséquent enregistré en psychiatrie, mais un franc sur dix seulement est affecté à la psychiatrie en milieu hospitalier.

8. Psychiatrie communautaire et offre de soins intégrés

Dans le cadre de la réforme de la psychiatrie en Europe occidentale, les soins en milieu hospitalier a perdu de leur importance depuis les années soixante, au profit des institutions de soins ambulatoires et semi-hospitaliers. Les soins psychiatriques de base ont du reste été décentralisés. En Suisse, les changements ont été moins profonds et sont survenus plus tard que dans les pays voisins que sont l’Italie, la France et l’Allemagne. La sectorisation, c’est-à-dire la création de petites régions des soins dotées de réseaux thérapeutiques ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers, a d’abord été réalisée dans les cantons de Vaud et de Genève, puis au Tessin. Des réformes allant dans ce sens ont été entreprises dans la plupart des cantons de Suisse alémanique, mais elles n’ont pas été menées à terme partout.

Grâce à des services ambulatoires et semi-hospitaliers bien développés et coopérant de manière optimale avec l’offre de soins en milieu hospitalier, il serait possible de traiter les patients atteints de maladies psychiques à l’endroit où la probabilité de réussite du traitement est la plus grande. Une enquête de référence sur la situation thérapeutique de 1343 patients hospitalisés dans sept cliniques psychiatriques du canton de Zurich a montré que souvent, cela n’est pas le cas. Selon l’appréciation autocritique des collaborateurs des cliniques, 28% des patients ne bénéficiaient pas d’un traitement optimal dans les cliniques (direction des affaires sanitaires du canton de Zurich 2002). Pour 43% de ces patients placés de manière non appropriée, un cadre thérapeutique ambulatoire ou semi-hospitalier a été qualifié de mieux adapté et pour les 57% restants, un autre traitement hospitalier aurait été préférable.
Pour 34% des patients, une thérapie ambulatoire ou semi-hospitalière n’intervenant pas en hôpital psychiatrique a été jugée tout aussi bonne, voire plus appropriée. Néanmoins, quelques-unes des offres proposées comme alternative étaient inexistantes (par exemple : aide et soins psychiatriques à domicile, équipes psychiatriques mobiles) et d’autres n’étaient disponibles que de manière limitée (par exemple : foyers avec encadrement intensif, cliniques de jour pour soins aigus).

La situation du canton de Zurich, qui présente un taux de „mauvaises occupations“ correspondant à 44% des patients hospitalisés en psychiatrie, n’est pas exceptionnelle. Des études comparatives réalisées en Europe occidentale et aux USA révèlent des taux de mauvaises occupations variant entre 30 et 50%, et d’autres cantons suisses sont confrontés à des problèmes similaires. Si nous admettons que 30 à 40% des patients qui sont hospitalisés en clinique psychiatrique pourraient être traités de manière ambulatoire (Hans Brenner, Neue Zürcher Zeitung, 8.11.2002), il convient de tenir compte du fait que pour les malades gravement atteints, le traitement ambulatoire n’est pas beaucoup plus avantageux que la thérapie en milieu hospitalier, et même plus coûteux pour les malades les plus atteints.

Dans le cadre des nouveaux concepts de psychiatrie à domicile appelés „home treatment“ et „traitement consultant“, des équipes mobiles multiprofessionnelles visitent et soignent à domicile les personnes souffrant de maladies psychiques graves. Dans le canton de Zurich, environ 6% des patients de psychiatrie hospitalisés en permanence actuellement pourraient être encadrés de cette manière (Gull 2003). A ce jour, un projet élaboré par la clinique universitaire psychiatrique de Zurich a été mis en veilleuse par la direction des affaires sanitaires en raisons des coûts.

Une amélioration durable et efficace des soins psychiatriques n’est néanmoins possible que si les différentes parties prenantes du système sanitaire et social harmonisent leur action de manière optimale, ce qui est encore rarement le cas à l’heure actuelle. L’organisation „Integrierte Psychiatrie Winterthur“ tente d’y parvenir par le biais de différentes mesures, parmi lesquelles la création de postes de „case managers“, qui suivent et coordonnent le traitement des malades psychiques chroniques. De cette manière, ils éliminent les fréquentes incohérences des différents traitements et les nombreux actes thérapeutiques faisant double emploi. Outre les services psychiatriques dans leur ensemble, d’autres fournisseurs importants tels que les médecins de famille et les services sociaux font partie des soins psychiatriques intégrés "Integrierte Psychiatrie Winterthur". Dans la plupart des agglomérations urbaines de Suisse, le traitement des malades psychiques pourrait être considérablement amélioré grâce à des concepts psychiatriques intégrés, puisque les ressources nécessaires, notamment les spécialistes qualifiés, y sont disponibles.

La situation est en revanche très différente dans les régions rurales retirées, qui souffrent d’une offre de soins très insuffisante par rapport aux zones urbaines. Néanmoins, aucun élément empirique n’indique que les maladies psychiques y évoluent plus mal ou y ont des conséquences plus graves à cause du manque de possibilités de traitement spécialisé. Manifestement, le soutien social par les proches de même que, de manière générale, le système d’entraide non professionnel, y fonctionnent encore mieux que dans les agglomérations urbaines, où la prise en charge des souffrances humaines est de plus en plus médicalisée.

Le tableau n° 3 présente les coûts que les fournisseurs de prestations en milieu ambulatoire et hospitalier ont facturés en psychiatrie et en médecine générale en 2002 dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins LAMal. Contrairement à l’idée selon laquelle un transfert de la psychiatrie en milieu hospitalier vers la psychiatrie ambulatoire entraîne une réduction des coûts dans le domaine stationnaire, l’évolution des coûts entre 1998 et 2002 indique une hausse dans les deux secteurs. La psychiatrie en milieu hospitalier affiche même une croissance des dépenses quelque peu supérieure à celle enregistrée en psychiatrie ambulatoire. Toutefois, les coûts de la médecine générale ont affiché une augmentation plus forte que les dépenses entraînées par les soins psychiatriques. Il faut en conclure que les soins psychiatriques sont non seulement incapable de combler son déficit par rapport à les soins somatiques, mais que l’écart semble se creuser encore.

9. Domaines spécialisés

Dans la plupart des domaines spécialisés de la psychiatrie, notamment la pédopsychiatrie, la gérontopsychiatrie, la psychosomatique, l’expertise psychiatrique et la psychiatrie médico-légale, la Suisse accuse un certain retard par rapport à d’autres pays hautement développés.
Dans ces spécialités, il serait nécessaire de combler le retard.

Il n’y a que dans le secteur de la toxicodépendance que des offres différentes et diversifiées se sont développées très tôt en Suisse. En ce qui concerne les traitements à la méthadone (dès la fin des années 70) et les programmes de distribution légale d’héroïne (à partir du milieu des années nonante), la Suisse fait figure de pionnier en Europe du point de vue du moment de l’introduction de ces mesures, de leur portée et de l’évaluation scientifique d’accompagnement. Du fait des méthodes de traitement avec prescription de méthadone et d’héroïne, les programmes de longue durée axés sur l’abstinence sont passés à l’arrière-plan. Bien que ceux-ci demeurent très importants, ils rencontrent parfois des problèmes de financement et de capacités, notamment lorsqu’ils ne sont pas dirigés par un médecin et que par conséquent, ils ne sont pas pris en charge par les caisses-maladie.

10. Stratégies nationales d’amélioration de la santé psychique

La Confédération et les cantons ont reconnu le besoin de combler le retard et d’améliorer ainsi la santé psychique en Suisse. En 2000, ils ont donné mandat au projet Politique nationale suisse de la santé (www.santenationale.ch) d’élaborer des stratégies qui favorisent, préservent, et au besoin rétablissent la santé psychique. Depuis lors, les bases ont été posées et une stratégie globale de la santé psychique a été développée, en collaboration avec les représentants des organisations professionnelles et des groupements d’intéressés, de même qu’avec l’administration et les responsables politiques. L’Observatoire suisse de la santé (www.obsan.ch) fournit des analyses scientifiques à cette fin. Dans le rapport sur l’enquête qualitative menée auprès d’experts, une grande diversité de déterminants de la santé psychique est décrite d’un point de vue multidisciplinaire (Illés/Abel, 2002). Selon l’un des buts de santé pour la Suisse (SSSP 2002), des propositions de promotion, de préserva- tion et de rétablissement de la santé psychique doivent être formulées.

Les premières recommandations de la stratégie nationale sont les suivantes :
 La population et les décideurs politiques dans les domaines de la santé, de la sécurité sociale, de la formation et de l’économie doivent être sensibilisés quant à l’importance de la santé psychique.
 L’anamnèse du patient, l’évolution de sa maladie, le maintien de son autonomie et son intégration sociale, de même que ses relations avec la collectivité, nécessitent une bonne collaboration interprofessionnelle.
 Pour pouvoir faire face aux maladies chroniques, les prestations des assurance-maladie et assurance-invalidité fédérales doivent être mieux coordonnées et les différents acteurs de l’offre de soins doivent coopérer plus étroitement.

La stratégie développée sur le plan national doit créer les conditions générales nécessaires à une coopération interprofessionnelle et intersectorielle.

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